二级及以下医疗机构设置审批与执业登记“两证合一”，这条被称为史上最开放的医改政策终于靴子落地。但现实是医疗机构的审批并没有完全放弃，只是做了部分程度优化。社会办医的门槛和不确定性依然存在。

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一个多月前网上风传，卫健委正在研究出台“二级及二级以下的医疗机构设置不再需要审批”，被称为史上最开放的医改政策。现在靴子落地，医疗机构的审批并没有完全放弃，只是做了部分程度优化。

二级及以下医疗机构设置审批与执业登记“两证合一”。除三级医院、三级妇幼保健院、急救中心、急救站、临床检验中心、中外合资合作医疗机构、港澳台独资医疗机构外，举办其他医疗机构的，卫生健康行政部门不再核发《设置医疗机构批准书》，仅在执业登记时发放《医疗机构执业许可证》……

这条要求，没有办过医疗机构的可能不太明白到底实际意义是什么。医疗机构申办的主要流程如下图，一般要花6个月到2年。省去了《设置医疗机构批准书》环节，看起来节省了一大块操作流程，似乎更利于开办医疗机构了。

但实际上未必。

原来申办医疗机构的核心问题是场地，人流聚集的地方利于发展医疗服务，但是不好找符合审批条件的场地；人烟稀少的地方场地倒是多，但是不利于后续经营。选择到一个符合条件的利于经营的场地，是非常不容易的事情。找到场地了，但是医疗机构不一定办的下来，那场地要不要租呢？如果不租，业主可能把场地挪作他用；如果要租，这前期筹备6个月到2年的租金，自己就得硬扛着......

传统做法，申办人是跟业主签订一个意向性的租赁协议，付一定费用后尽快启动申请流程。准备好相关资料，尽快启动设置审批环节，设置审批的意思类似于预审，让卫健委、环评、消防、工商和行政审批部门等来场地看看，在这个地方开医疗机构是否可以，如果场地没有大问题，资料齐全，尽快拿到《医疗机构设置审批书》。

然后申办人再抓紧去装修、买设备、招聘人员、过环评、过消防等等，都没问题了，卫健委组织专家评审团再来验收，符合各项规定了，再发《医疗机构执业许可证》，就可以正式营业了。

这个过程中的租金成本、装修成本、人员成本、环评成本和消防成本等都是沉没成本，如果主管部门认为不合格，不让开业，这些成本就全打水漂。社会办医为什么困难，就是这些门槛和不确定性太高。

现在取消《医疗机构设置审批书》，如何解决医疗机构申办不确定性的问题，目前没有看到配套措施。如果没有预审批环节，等申办人把场地租好、人员招好、装修弄好、设备装好，才发现不符合申办条件，那才是坑人不浅，还不如老流程。

如果不能完全放开审批，又希望优化流程，鼓励社会办医热情，那么应该：

1.明确医疗机构申办负面清单制度。需要联合卫健委、环评、消防、工商等相关部门，将医疗机构申办不能有的“硬伤”明确化，例如医疗机构配置大型放射性医疗设备，必须距离居民区和学校50米以上。负面清单明确后，所有申办医疗机构的人都对照该清单进行筹备，避免走不必要的弯路。如果触犯负面清单，申请不予通过是应该的；如果没有不符合负面清单的内容，卫健委就不能不予审批。

2.改进医疗机构具体条件。很多医疗机构的要求和标准还处于计划经济时代的思想，应该调整。

3.申办人按照要求做好开业准备后，卫健委组织评审员按照要求进行评审，如果有负面清单的内容，直接驳回；如果有未达到要求的事项，要求申办人整改；如果各方面合格，允许医疗机构试营业一个月。

4.在试营业期间，监督医疗机构服务情况，主要是医疗质量和安全，以及患者体验和反馈。如果试营业期间表现通过，准予正式营业。出现问题，则应停业整顿。

5.将审批标准透明化、可预期化，将医疗质量和患者安全的监管放在首位，才能改变“重审批、轻监管、弱服务”问题。

通过《关于进一步改革完善医疗机构、医师审批工作的通知》，看得出国家还是极力希望鼓励社会办医的。

但政策是否得以落实，还有很大的不确定性，比如“公立医院部分服务可委托给第三方医疗机构”，公立医院已经取消药物加成、实行药品两票制，控制药占比和耗材占比，未来耗材也要两票制，在这种背景下，公立医院的腾挪空间越来越小。国家对公立医院的投入并没有跟上，那么公立医院为什么愿意把挣钱的影像、检验等服务转给第三方机构呢？公共政策需要接地气，希望不要变成“政令不出卫健委”。