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ICAA--郑大中心医院

住院医师临床思维训练营

第四期

案例讨论系列

案例讨论系列-第55讲

本次主题

Topic

终末期肾衰竭并重度肺动脉高压患者甲状旁腺切除术的麻醉

Presenters

潘思磊(郑达中心医院)、宋琼(郑达中心医院)

Moderators Guests

楚(中心医院)、(加州大学)、童传耀(威克大学)、周(德克萨斯大学)、薛章刚(复旦大学)、(耶鲁大学)

病例介绍

李，男，43岁，汉族，农民。主诉：肾功能衰竭8年，甲状旁腺功能亢进1年，全身疼痛半年。

一般检查

神志清醒，精神不佳，安静状态下偶尔感觉身体多处疼痛，活动后偶尔胸闷，饮食睡眠不佳。查体：双肺呼吸音粗，听不到干湿啰音，心率85次/分，节律不规则，心音不强或弱，心瓣膜听诊区听不到病理性杂音，腹软，达不到肝、脾、肋骨，存在黑色色素沉着及下肢多发性溃疡，存在生理反射，未诱发病理性症状。

专家考试

颈部柔软，无阻力，气管居中，颈静脉未扩张，听不到血管杂音，双侧甲状腺体积无明显增大，双侧甲状腺坚韧，不触及肿块。双侧颈部未触及明显肿大淋巴结。大小约5cm*5cm的肿块可触及右肩关节上方、右胸锁关节处、尾椎前方，质地坚韧，轮廓清晰，无压痛。

心电图诊断(2月23日):

心房颤动，平均心室率为每分钟90次。

电轴右偏

左心室肥大

前后壁的ST-T表现为缺血性改变。

Q-T时限延长

建议复查心肌酶谱，动态观察心电图变化。

心脏超声

Tte(2月23日)

1.双人间扩大

2.左心室壁增厚

3.左心室壁节段性运动减少

4.主动脉瓣前进速度迅速增加。

5.主动脉瓣钙化伴轻度功能不全

6.二尖瓣后叶钙化伴轻度反流。

7.中度三尖瓣关闭不全

8.肺动脉高压(严重)

9.左心室功能下降

10.心律不齐

甲状腺超声

计算机化X线体层照相术

24小时动态心电图(2月25日)

全天持续性心房颤动，平均心室率迅速增加，心跳总数增加。

多源性室性早搏591例，其中单心室早搏589例，存在一对现象。

ST-T呈缺血性改变。

24小时动态血压(2月25日)

24小时血压在正常范围内波动。

与：收缩压和舒张压相比，昼夜血压下降是异常的。

日间收缩压和舒张压负荷增加，分别为93.75%和93.75%。

夜间收缩压和舒张压负荷增加，分别为100.00%和100.00%。

口服药物

双氯芬酸钠缓释片

琥珀酸美托洛尔片(美托洛尔)47.5毫克qd po

氨氯地平(苯磺酸氨氯地平)5毫克qdpo

术前诊断

1.3级高血压是非常高的风险，肾功能衰竭和继发性甲状旁腺功能亢进。

2.心力衰竭、高血压性心脏病和肺动脉高压(严重)

3.心律失常和心房颤动

4.杰出的

5.全身多处肿块