同样做个阑尾炎手术

,

有的医院要

3000

元

,

有的医院只收

2000

元

,

不同医院收费差距有点大

,

而且这种现象也很普遍。对于看病没有任何

“

发言权

”

的老百姓来说

,

遇到这种情况也很无奈。目前在青岛

,

经过两年的探索推行单病种结算办法

,“

同病不同价

”

已得到有效缓解

,

百姓医疗负担明显减轻。

一个病种定价谈判

26

次

“

以前老百姓看病花多少钱都是医院说了算。我们现在所做的

,

就是运用我们的专业知识

,

来替百姓来合理地与医院讲价

,

把医疗费用降下来。

”

青岛

医疗保险

住院处处长李丰告诉记者

,

由于此前国内尚无单病种医保结算案例

,

所以他们工作的第一步是确定单病种种类。

医保工作人员告诉记者

,

疾病比较单一、临床路径相似、诊疗相对规范、费用相对集中的病种或治疗方式才能作为单病种实行定额结算。通俗点说

,

就是外科手术相对比较简单的

,

一般来说一次治疗就能看见疗效的

,

比如说阑尾炎、白内障等。

“

这样的病种临床路径统一

,

我们就可以统计近

3

年来百姓在此病种上的花费进行测算

,

然后根据医院所报病种花费和他们进行谈判。

”

李丰说

,

具体谈判中医保工作人员会根据国家规定的基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施范围

3

个目录

,

结合临路径、诊疗指南、手术学等权威文献和著作

,

来确定试点病种的结算标准并进行论证

,

然后对照医院提报的诊疗依据、费用明细等逐项进行核对沟通

,

最终双方达成一致签订协议。

在

2012

年

5

月份的一张单病种谈判记录表上

,

记者看到上面标注为

眼科

医院老年性白内障单病种结算第二次谈判

,

具体时间、地点、双方签字以及双方发言都一一记录在册。

“

白内障有两种路径以超生乳化植入晶体为例

,

参与试点的二三级医院共有

13

家

,

每家怎么也得谈两次才能确定价格

,

这样一算总共就得谈判

26

次。

”

青岛医疗保险住院处副处长施红卫说

,

单病种结算的最大亮点

,

就在于结算标准由医保经办机构与医院谈判确定

,

同时还把单病种管理的服务范围、服务质量、付费方式、付费时间等内容纳入谈判范围

,

目的就在于最大限度保障患者利益。

百姓负担降低

33.12%

通过两年的摸索

,

如今青岛市已经形成了一个相对固定、规范的单病种结算谈判模式和运行机制

,

并通过这一谈判模式

,

确定了

28

家医院、

24

个单病种进行了前期试点

,

累计

8510

人受益。

退休市民杨先生

,

近日刚在青岛市立医院做了白内障超生乳化晶体植入手术

,

术后没有其他并发症。

“

像他这种情况就可以走单病种结算

,

晶体的费用是单独的

,

需要病人自己付

,

三级医院标准是交

500

元钱就可以

,

其余的由医保支付。

”

市立医院医保办主任薛楠给记者看了杨先生的结账单

,

上面显示

,

杨先生所选晶体花费

3848

元

,

医保报销

10%

后支付

3248

元

,

再加上单病种结算标准

500

元

,

一共花费

3748

元。

同样的情况

,

如果杨先生按照以前的结算办法

,

他首先需要负担一个起付线

840

元

,

再加上个人自负比例和根据目录确定的个人自负部分

,

算下来要多花将近

1000

元。

市人社局一位工作人员介绍

,

青岛市单病种费用实行的是定额结算方式

,

定额标准中明确每个病种费用的医保支付额和个人负担额

,

不设起付线。参保患者实际发生费用低于定额结算标准的

,

由医保基金和患者分别按定额标准结算；超出定额标准以上的部分

,

由定点医院承担。

根据青岛市人社局随机抽取的

69

例单病种费用对比分析表明来看

,

实施单病种结算后

,

百姓个人负担平均降低了

33.12%

。

将在中医方面推广

推行单病种结算

,

也有人担心

,

医院能乐于接受这个政策吗

?

“

每年医保给我们定点医院的报销额度是有限的

,

单病种结算另算就不占用总量

,

所以我们也鼓励能走单病种的就走单病种

,

只是具体操作过程中会遇到些困难

,

像患有并发症等问题单病种就不好界定。

”

薛楠告诉记者

,

由于单病种手术治疗是以权威性的临床路径和诊疗指南为指导

,

不论是诊疗用药还是住院时间等等有明确要求

,

约束着医生不能乱用药。

其他几家二三级医院的负责人也表示

,

推行单病种结算提高了院方声誉

,

同时也规范了医生的诊疗行为

,

缩短了一些病种的住院天数

,

降低了医疗成本。

从医保方来说

,

开展单病种手术也在很大程度上规范了试点医院的医疗行为

,

在保证医疗质量的前提下

,

有效遏制了不合理的医疗资源浪费

,

节省了医保基金。

“

我们这样做

,

并不是干预医院治疗

,

反而有助于医院规范自己的医疗行为

,

而在每年限定额度之外再给医院的一块费用

,

医院也有积极性参与。青岛海慈医院已经上报了

7

个中医病种的规范临床路径

,

市中医药管理局也在积极推进这个事。

”

李丰表示

,

中医单病种结算试点的推行将有效规范中医诊疗行为

,

提高市民对中医的接受度。