根据第八版肺癌分期，肺癌术后IB期是指原发肿瘤最大直径> 3 cm且≤4cm；或者有下列情况之一:累及主支气管但未到达距骨突；累及内脏胸膜；伴有部分或完全的肺部和肺炎性肺不张。即T2aN0M0。

中国临床肿瘤学会(CSCO)非小细胞肺癌诊疗指南(2020)明确指出，IB期非小细胞肺癌(包括高危因素肺癌)由于缺乏高水平的证据支持，一般不建议辅助化疗。

在2021年NCCN非小细胞肺癌指南(V2)中，建议对高危因素的IB患者进行术后辅助化疗。其中，非小细胞肺癌术后高危因素包括:低分化肿瘤(肺神经内分泌肿瘤但不是高分化神经内分泌肿瘤)、血管侵犯、楔形切除、肿瘤> 4 cm、内脏胸膜受累、淋巴结状态不明。

针对上述问题，国内不同学科之间进行了深入交流。

主持人:肺癌术后IB期患者是否应接受化疗，从国内外指南来看存在争议。2021年NCCN非小细胞肺癌指南(V2)指出高危IB期患者术后需要辅助化疗，而2020年CSCO非小细胞肺癌指南提出即使IB期存在高危因素，也不需要辅助化疗。不知道大家怎么看待这个问题。

胸外科医生1:首先看分期。IB分期为T2aN0M0，第八版肺癌分期定义如下:

对于这些患者，如果可以手术的话，肺叶切除加肺门淋巴结清扫是首选，无论是开放手术还是内镜手术都推荐为I类。

对于这些患者，如果可以手术的话，肺叶切除加肺门淋巴结清扫是首选，无论是开放手术还是内镜手术都推荐为I类。

然而，术后IB期患者辅助化疗获益的依据主要包括

JBR.10的临床研究

本研究纳入482例ⅰ b期和ⅱ期非小细胞肺癌患者，其中219例为IB期患者。术后随机分为长春瑞滨+顺铂化疗组和对照组。结果:辅助化疗可提高生存率(OS 6.8年VS 3.6年)，其中ⅱ期患者获益显著，而IB期患者仅辅助化疗肿瘤> 4 cm，可能有生存优势，但无统计学意义。

本研究是第一次对所有患者采用第三代化疗方案的临床试验。虽然这项研究在通过辅助化疗提高生存率方面取得了迄今为止最显著的结果，但对于IB期患者，它采用了第7期肺癌。T2a最大直径> 3 >3cm，≤5cm，只有肿瘤> 4 cm有优势，显然不能为目前IB期术后化疗提供依据。

CALGB9633的研究

本研究将344例T2N0M0非小细胞肺癌患者随机分为紫杉醇+卡铂组和观察组。结果:经过74个月的随访，两组患者的操作系统无明显差异。

因此，由于证据不足，我国CSCO非小细胞肺癌指南自2016年起不建议IB期手术后患者常规辅助化疗，即使是高危因素患者。

主持人:感谢胸外科专家带给我们如此精彩的解读。不知道病理上有微乳头状结构的IB期会不会影响临床治疗决策？

胸外科医生2:以往研究表明，肺癌术后病理出现微乳头状结构的患者预后较差。国内同行也做了这方面的研究。辅助化疗可能会改善这类患者的预后，但仍没有临床随机对照研究。

肿瘤科医生1:我同意以上两位胸外科专家的观点，说临床实践的改变来源于循证医学。在证据不足的情况下，不建议IB期肺癌患者术后辅助化疗。当然，在充分告知风险和预后的同时，对部分化疗意愿强、存在高危因素的IB患者给予4个周期的辅助化疗并没有错。

主持人:EGFR突变的IB患者要不要服用靶向药物？

肿瘤学家2:其实靶向治疗能否改善术后EGFR突变阳性肺癌患者的预后，今年《新英格兰医学杂志》(NEJM)报道的ADAURA的研究结果很好地回答了这个问题。

ADAURA研究

本研究是一项全球性、双盲、随机、对照的三期临床研究，旨在探讨奥昔替尼作为完全切除后ⅰb-ⅲA期EGFR突变和非小细胞肺癌患者辅助治疗的疗效和安全性。共有682名患者被纳入研究。根据目前的临床实践标准和指南，IB期患者不接受辅助化疗，而ⅱ-ⅲ a期淋巴结转移患者首先完成标准辅助化疗，然后随机分为奥昔替尼组(n= 339)和安慰剂组(n=343)。

结果表明，与安慰剂相比，奥昔替尼显著延长了ⅱ-ⅲ A期患者的中位DFS，两组的中位DFS分别为20.4个月和20.4个月，使疾病复发或死亡的风险降低了83%。在总人群中(IB-IIIA)，奥昔替尼组的中位DFS也明显好于安慰剂组，分别未达到和28.1个月。

因此，在2021年，NCCN指南建议IB期非小细胞肺癌患者术后，以及不适合接受含铂双药方案的患者，可口服80mg/天的奥昔替尼。

目前，CSCO指南和NCCN指南都建议对IB期以上的肺癌进行常规EGFR基因检测。此外，2020年12月18日，美国FDA批准对接受完全切除的ⅰB ~ⅲA期EGFR敏感突变非小细胞肺癌患者使用奥昔替尼进行术后靶向治疗。

肿瘤学家三:ADAURA的研究结果确实改变了指南和临床实践，但对于IB期患者，仍有几个问题值得讨论:

首先，研究结果显示，IB-ⅲ A期患者在一定程度上受益，但我们也知道，II-ⅲ A期患者复发率相对较高，尤其是ⅲ A期患者，2年内复发率为78%。因此，奥昔替尼明显改善了这些患者的DFS，非常有意义。可以看出，他们从术后靶向治疗中获益最大，而IB期患者实际上只有部分获益。因此，需要进一步的研究来筛选IB阶段的受益者，以避免过度治疗。

其次，对于EGFR突变的IB期肺癌的靶向治疗，是否需要3年的奥昔替尼？答案是需要。辐射、辅助和其他研究将EGFR-TKI辅助治疗的疗程设定为2年，但同时发现最高复发率通常发生在停止靶向治疗后的12个月内。此外，奥昔替尼具有良好的安全性，因此ADAURA研究进一步将疗程延长至3年，结果显示确实受益。但由于该药价格较高，未进入医保报销适应症，目前临床难以推广，尤其是IB期患者。

主持人:病理学家如何看待IB期肺癌治疗争议？

病理学家:根据2015年WHO病理分类，非小细胞肺癌有10多个亚型，具有不同的生物学行为和风险。如果是乳头状癌、微乳头状癌、实体癌或印戒细胞癌，即使是IB，也要尽早做基因检测，看看有没有可以使用的药物靶点，这才是明智之举。但如果是贴壁生长型或腺细胞型，风险相对较低。一般来说，无论是否采用术后干预，对肺癌生物学行为的了解是必不可少的。

另外，对于某些高危形态亚型或有行车变异的肺癌，不区分行车变异的化疗效果不一定明显。因此，对于IB期非小细胞肺癌的术后治疗，具体问题仍需在指南的框架下进行分析。

主持人:我肯定见过内科、外科、病理学的专家对IB期非小细胞肺癌的治疗有更深入的了解，但对肺癌IB期的争议和研究不会停止。我们希望未来有更多的研究来更好地指导临床实践。

参考

1.nccn非小细胞肺癌指南NCCN 2020

2.CSCO 2020年非小细胞肺癌指南

3、美国食品和药物管理局批准最常见类型肺癌的首次辅助治疗。检索2020-119，来自https://www . FDA . gov/news-events/press-announcements/FDA-approves-first-佐剂-疗法-最常见-类型-肺癌。

[4]吴，，筑木，何建，等.切除突变型非小细胞肺癌的组织病理学研究[J].N Engl J Med，2020，383(18):1711723。

本文开篇:邱立新博士原作者:乔姐姐

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