近年来，随着肺癌发病率的不断上升和诊疗技术的不断发展，患者生存期延长，肺癌脑转移的发病率和确诊率也在逐年上升。肺癌脑转移的发生率明显高于黑色素瘤、乳腺癌、肾癌和结直肠癌，20%-65%的肺癌患者在病程中会发生脑转移，是最常见的脑转移瘤类型。

不同组织学类型肺癌的脑转移发生率存在差异。美国的一项长期随访显示，在非转移性非小细胞肺癌(NSCLC)中，有肺腺癌、鳞状细胞癌和大细胞癌。

发生脑转移的风险分别为11%、6%及12%。小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）首次就诊时脑转移发生率为10%，诊疗过程中为40%-50%，存活2年以上的患者脑转移达60%-80%，是影响SCLC患者生存及生活质量的重要因素之一。

（一）临床表现：

肺癌脑实质内转移和脑膜转移临床表现有其共性又各有特点。

1. 脑实质转移

脑实质转移瘤的临床表现主要包括共性的颅内压增高、特异性的局灶性症状和体征。

（1） 颅内压增高

颅内压增高的症状和体征主要表现为头痛、呕吐和视神经乳头水肿。除这三个主征外，还可出现复视、黑朦、视力减退，头晕、淡漠、意识障碍，二便失禁、脉搏徐缓和血压增高等征象。症状常常呈进行性加重，当转移瘤囊性变或瘤内卒中时可出现急性颅内压增高症状。

（2）局灶性症状和休征

大脑半球功能区附近的转移瘤早期可出现局部刺激症状，晚期则出现神经功能破坏性症状，且不同部位肿瘤可产生不同的定位症状和体征，包括：

①精神症状：常见于额叶肿瘤，可表现为性情改变、反应迟钝、痴呆等；

②癫痫发作：额叶肿瘤较多见，其次为颞叶、顶叶肿瘤。可为全身阵挛性大发作或局限性发作；

③感觉障碍：为顶叶转移瘤的常见症状，表现为两点辨别觉、实体觉及对侧肢体的位置觉障碍；

④运动障碍：表现为肿瘤对侧肢体或肌力减弱或完全性上运动神经元瘫痪；

⑤失语症：见于优势大脑半球语言中枢区转移瘤，可表现为运动性失语、感觉性失语、混合性失语和命名性失语等；

⑥视野损害：枕叶及顶叶、颞叶深部肿瘤因累及视辐射，而引起对侧同象限性视野缺损或对侧同向性偏盲。

丘脑转移瘤可产生丘脑综合征，主要表现为：对侧的感觉缺失和/或刺激症状，对侧不自主运动，并可有情感与记忆障碍。

（3）小脑转移瘤的临床表现：

①小脑半球肿瘤：可出现爆破性语言、眼球震颤、患侧肢体协调动作障碍、同侧肌张力减低、腱反射迟钝、易向患侧倾倒等；

②小脑蚓部肿瘤：主要表现为步态不稳、行走困难、站立时向后倾倒；③肿瘤阻塞第四脑室的早期即出现脑积水及颅内压增高表现。

（4）脑干转移瘤

脑干转移瘤大都出现交叉性瘫痪，即病灶侧脑神经周围性瘫痪和对侧肢体中枢性瘫痪及感觉障碍。根据受损脑神经可定位转移瘤的位置：如第III对脑神经麻痹则肿瘤位于中脑；第V、VI、VII、VIII对脑神经麻痹则肿瘤位居脑桥；第IX、X、XI、XII对脑神经麻痹则肿瘤侵犯延髓。

2.脑膜转移

脑膜转移患者的临床表现常因肿瘤细胞侵犯部位不同而复杂多样，缺乏特异性，有时很难与脑实质转移引起的症状和治疗原发肿瘤出现的毒副反应相鉴别；部分患者因颈肩部疼痛进行性加重而被确诊为脑膜转移。

脑膜转移的主要临床表现有：

（1）脑实质受累及脑膜刺激表现：头痛、呕吐、颈项强直、脑膜刺激征、精神状态改变、意识朦胧、认知障碍、癫痫发作和肢体活动障碍等；

（2）颅神经受累表现：常见的受累脑神经有视神经、动眼神经、滑车神经、外展神经、面神经、听神经等，表现为视力下降、复视、面部麻木、味觉和听觉异常、吞咽和发音困难等；

（3）颅内压增高表现：（头痛、呕吐、视乳头水肿）和脑积水压迫脑组织引起的进行性脑功能障碍表现（智力障碍、步行障碍、尿失禁）等；

（4）如同时伴有脊膜播散则还可出现脊髓和脊神经根刺激表现，这些也有助于脑膜转移的诊断，如神经根性疼痛、节段性感觉缺损、肢体麻木、感觉性共济失调、腱反射减弱或消失、括约肌功能障碍等。

（二）治疗原则

肺癌脑转移患者的治疗应该在全身治疗的基础上，进行针对脑转移的治疗，包括手术、全脑放疗（whole brain radiotherapy, WBRT）、立体定向放射治疗（stereotactic radiotherapy, SRT）、化疗和分子靶向治疗在内的多学科综合治疗，其目的是治疗转移病灶、改善患者症状、提高生活质量，最大程度地延长患者生存时间。

1. NSCLC脑转移的治疗

对于无症状脑转移患者，可先行全身治疗：

①EGFR基因敏感突变并且不存在耐药基因突变的晚期NSCLC患者推荐表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitors, EGFR-TKIs）一线治疗，ALK融合基因阳性患者推荐克唑替尼一线治疗；

②EGFR基因敏感突变阴性、ALK融合基因阴性及这两个基因表达状况未知并伴有脑转移的晚期NSCLC患者，应行全身化疗。

对于有症状脑转移而颅外病灶稳定的患者，应积极行局部治疗。如脑转移瘤数目不超过3个，可采用以下治疗方案：

①手术切除脑转移瘤；

②SRT；

③SRT联合WBRT。如脑转移瘤数目多于3个，可行WBRT或SRT。

2. SCLC脑转移的治疗

对于初治无症状的SCLC脑转移患者，可先行全身化疗后再行WBRT；对于有症状的SCLC脑转移患者，应积极行WBRT。之前接受过WBRT的复发患者再次进行WBRT要谨慎评估。

四、肺癌脑转移的螺旋断层放疗

在肺癌脑转移的放射技术方面，螺旋断层放疗（TOMO）有着突出的优势：

1. 照射剂量更精确适形

螺旋断层放疗可用于全身及颅内放射治疗，在放疗过程中可实时对肿瘤靶区进行如影随形的跟踪和修正，治疗精度达到亚毫米级，在高效治疗的同时能保护好正常组织。例如，对靶区进行高剂量照射的同时，对眼球、晶体、视神经及内耳等设定到限制剂量以下的剂量。

2. 保护海马功能的全脑照射

颅脑放疗时要特别注意保护海马，因为海马组织担当着关于记忆以及空间定位的作用，海马损伤会对神经认知功能、尤其是短期记忆产生影响。螺旋断层放疗能在保证病变脑组织得到足够治疗剂量的同时，对海马区给予较低的剂量分布以达到有效保护海马区的目的。

3. 一次照射多个病灶

传统放疗每次只能针对一个肿瘤进行照射，因此多发肿瘤必须要一次一次地进行治疗。螺旋断层放疗可以实现40cm*135cm范围内的任何剂量分布要求，能在一次性针对多个肿瘤病灶及脑转移病灶进行更精确、更适形的剂量分布的照射治疗。

4. 可进行预防性全脑照射

预防性脑照射是一种预防脑转移的治疗方法，是指在成像和/或临床症状性脑转移之前的脑放射治疗。多发脑转移或有多发脑转移倾向的肿瘤，有时需要按照定向照射方法来提前计划预防性照射。目前，螺旋断层放疗可同时进行预防性全脑照射。

5. 对服靶向药后脑转移瘤有效

多数分子靶向药很难通过血脑屏障，患者长期服用分子靶向药物后可能会出现单发或多发的脑转移灶，这是一种较新的转移模式。接受分子靶向药物的患者，根据自身情况需要定期检查头部MRI。螺旋断层放疗对服用分子靶向药物后发生的脑转移也有效。

主要参考资料：

1.《中国肺癌脑转移诊治专家共识》（2017年版）

中国肺癌杂志2 0 1 7年1月第20卷第11期 Chin J Lung Cancer, January 2017, Vol.20, No.1